Laat dit veld leeg Indicatie zorgtaxivervoer naar school of dagbesteding Vul de gegevens in. U ziet direct een indicatie op basis van de ingevulde vervoersvorm en de maximale taxitarieven. Er ontstaat pas een overeenkomst nadat het contract door beide partijen is gecontroleerd en ondertekend. 1. Reiziger / budgethouder BSN wordt niet online gevraagd. Dit kan de budgethouder/vertegenwoordiger later zelf op het SVB-formulier invullen. Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres reiziger* SVB-klantnummer Soort budget Weet ik nietWlzWmoJeugdwetZvwPGBLeerlingenvervoer Doel van het vervoer Dagbesteding School / onderwijs 2. Ochtendrit Ophaaladres ochtend* Afleveradres school/dagbesteding* Gewenste ophaaltijd Uiterlijke aankomsttijd Binnen ophalen / overdracht gewenst 3. Middagrit Middagrit terug naar woonadres Ophaaladres middag* Afleveradres middag* Gewenste ophaaltijd Verwachte aankomsttijd Binnen ophalen / overdracht gewenst 4. Dagen en periode Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aantal weken per jaar* Startdatum Einddatum 5. Bijzonderheden Individueel vervoer Rolstoel / rolstoelbus nodig Vaste chauffeur gewenst Prikkelarm vervoer gewenst Reiziger mag niet alleen wachten Noodcontact Bijzonderheden 6. Contactgegevens Vul deze gegevens pas in wanneer de ritgegevens kloppen. Naam contactpersoon* E-mailadres* Mobiel telefoonnummer* Relatie tot reiziger OuderVerzorgerMentorCuratorBewindvoerderGemachtigdeReiziger zelfAnders 7. Akkoord Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en begrijp dat er nog geen overeenkomst ontstaat zolang het contract niet door beide partijen is gecontroleerd en ondertekend. Bereken indicatie en verstuur aanvraag
