Indicatie zorgtaxivervoer naar school of dagbesteding Vul de gegevens in. U ziet direct een indicatie op basis van de ingevulde vervoersvorm en de maximale taxitarieven. De offerte is pas bindend nadat Taxi Dagbesteding deze schriftelijk heeft gecontroleerd en ondertekend. 1. Contactpersoon Naam contactpersoon* E-mailadres* Telefoonnummer* Relatie tot reiziger OuderVerzorgerMentorCuratorBewindvoerderGemachtigdeReiziger zelfAnders 2. Reiziger / budgethouder BSN wordt niet online gevraagd. Dit kan de budgethouder/vertegenwoordiger later zelf op het SVB-formulier invullen. Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres reiziger* SVB-klantnummer Soort budget Weet ik nietWlzWmoJeugdwetZvwPGBLeerlingenvervoer Doel van het vervoer Dagbesteding School / onderwijs School én dagbesteding 3. Ochtendrit Ophaaladres ochtend* Afleveradres school/dagbesteding* Gewenste ophaaltijd Uiterlijke aankomsttijd Binnen ophalen / overdracht gewenst 4. Middagrit Middagrit terug naar woonadres Ophaaladres middag* Afleveradres middag* Gewenste ophaaltijd Verwachte aankomsttijd Binnen ophalen / overdracht gewenst 5. Dagen en periode Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Aantal weken per jaar* Startdatum Einddatum 6. Bijzonderheden Individueel vervoer Rolstoel / rolstoelbus nodig Vaste chauffeur gewenst Prikkelarm vervoer gewenst Reiziger mag niet alleen wachten Noodcontact Bijzonderheden 7. Akkoord Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en begrijp dat de offerte pas bindend is na schriftelijke controle en ondertekening door Taxi Dagbesteding. Bereken indicatie en verstuur aanvraag
